胃肠间质瘤(GastrointestinalStromalTumor,GIST),是少见的肿瘤类型,但也是最常见的消化道间叶来源肿瘤。对本病的认识最早可追溯到上世纪中叶,但真正深入研究始于1998年。
“让少见,被看见。”4月15日到4月21日是全国肿瘤防治宣传周。胃肠间质瘤作为不常见的肿瘤,广州日报采访了中山一院胃肠间质瘤诊治中心,并作了深入的介绍和报道,让这个少见肿瘤更被大众认识和重视。以下内容转载自广州日报客户端2023年4月15日广州日报2023年全国肿瘤防治周“抗癌名医荟”特别策划之胃肠间质瘤系列科普报道(标题)张信华:胃肠间质瘤耐药、疗效不佳?MDT模式为患者寻找转机文/任珊珊作为胃肠道最常见的肿瘤之一,胃肠间质瘤(GIST)是源自间叶组织的软组织肉瘤,最常出现在胃肠道,发生率仅次于胃癌和肠癌。大部分微小间质瘤是与人无碍的良性肿瘤,但恶性间质瘤也是令人生畏的“沉默杀手”。中山大学附属第一医院胃肠外科张信华副主任医师与胃肠间质瘤“打交道”,已经有18年了。他坦言,与预后不佳的胃癌、肠癌相比,胃肠间质瘤可以算得上“温和的对手”:手术和靶向药物治疗对其有效,约20%的患者可以存活十年以上,即使是复发转移患者,平均生存期也能超过5年。 在2023年全国肿瘤防治宣传周到来之际,作为华南第一个胃肠间质瘤专病中心的主诊医生,张信华希望通过广州日报“抗癌名医荟”专访向公众、患者传递以下信息:胃肠间质瘤的规范治疗,对于延长生存、推迟或减少耐药发生非常重要。医务人员正在通过持续的临床研究和多学科联合探索,不断总结诊疗经验,提升基层诊疗水平,希望为患者规范治疗、改善生存、走向治愈找到更好的道路。 (小标题)腹胀如孕妇她从西北到岭南求医终获救 四十多岁的柳女士(化名)因腹胀腹痛,查出患有小肠间质瘤,确诊时肿瘤已经在腹腔内多处转移,并出现了腹水,随即在当地医院接受了间质瘤标准一线治疗 。然而,眼看跟自己同病相怜、同期开始治疗的病友们病情得到控制,顺利地回归正常生活,柳女士的情况却并不如人意:她采用靶向治疗一年多,尽管肿瘤对靶向药物敏感,没有进一步蔓延,但是她的腹水依旧难消,每一两个月就要到医院去“放腹水”,并进行营养治疗。让她最受折磨的是,每次进行局部麻醉下的腹腔穿刺放腹水,都需要住院半个月,往往出院后人还没缓过来,就又要去医院开始下一次治疗的“轮回”。去年下半年,苦不堪言的柳女士经过病友的介绍,从西北地区直奔位于岭南的中山大学附属第一医院胃肠外科胃肠间质瘤诊疗中心,向精于治疗疑难间质瘤病例的张信华副主任医师求助。 出现在诊室时,柳女士肚子高挺如孕妇,既饱受腹水的折磨,又担心肿瘤在进展。“像这种采用标准治疗后依旧出现大量腹水的患者,临床上只占5%左右。”张信华表示,幸好,相关检查显示柳女士没有出现耐药,肿瘤对靶向药物依旧敏感,但她腹腔内的瘤子太多了。多学科诊疗团队认为腹水反复出现,可能与腹腔的多发转移瘤对机体造成的沉重负担有关。结合既往成功治疗的类似病例,经过严谨评估,确定柳女士的腹腔转移瘤有机会全部切除,张信华决定为她进行减瘤手术,以期达到降低肿瘤负荷、消除腹水并且延长靶向药治疗获益的目的。 手术收到了预期的效果。这半年多以来,柳女士仍继续接受靶向药治疗,复查发现仅余少量盆腔积液,以往难以控制的腹水没有再出现,她终于能够回归正常的工作生活。 (小标题)“狡猾”肿瘤带来两大挑战 在张信华与同事们接诊的胃肠间质瘤患者中,像柳女士这样一确诊就出现了腹腔多发转移的情况并不少见。从疾病的表现来看,胃肠间质瘤与胃癌和肠癌并无明显差别,决定患者命运走向的是病理活检结果。在首次就诊的患者中,多达20%的人已经发展到了晚期,出现肝脏或腹腔多发转移。与可以通过手术实现治愈的早期患者相比,晚期患者手术后容易出现复发转移,放疗和化疗对间质瘤并不敏感。正因为如此,胃肠间质瘤的概念在1983年被首次提出后的二十多年里,它与其他胃肠道肿瘤一样,是医患共同面对的一个难缠的对手。靶向药物应用于晚期胃肠间质瘤的治疗,则成为深刻改变疾病疗效和患者生存时间的一道分水岭。“2002年的一项统计显示,晚期胃肠间质瘤患者平均生存时间只有9个月到一年半。而现在,晚期患者的平均生存时间比20年前延长了近3倍,总体明显好于胃癌和肠癌。这得益于一线靶向药物伊马替尼的出现。”张信华指出,在自己与胃肠间质瘤18年的交手中,它不止展现出了“温和”的一面,更以“狡猾百变”的另一面,带给他和同事们两大挑战。“最大的挑战是标准治疗后耐药导致的复发/转移性间质瘤的后续治疗问题。其次是近年来间质瘤突破性治疗进展相对较少,在晚期患者治疗中未能取得明显进展。”他表示,作为标准治疗的重要压舱石,伊马替尼并不是万能的灵药,“标准治疗后出现耐药,或早或晚,几乎是不可避免的。”大量临床数据显示,晚期患者通过标准一线靶向治疗控制病情,只能维持2~3年左右,后续还是会出现耐药。一旦耐药以后,不仅病情快速进展,治疗的花费也大大增加,患者的平均生存时间缩短到只有2年。 “一线药物耐药后,我们用二线药物顶上,再耐药则向后推进,目前已经有了四线靶向药物——瑞派替尼。”张信华表示,目前,我国已经把胃肠间质瘤的一线到四线药物都纳入医保,患者的医疗负担比以前大大减轻,但从客观上说,耐药后的复发转移患者在治疗上依然承受着较多“痛点”。 (小标题)基层医院需提升诊疗能力 规范的全程管理可为患者“续命” 张信华指出,对于胃肠间质瘤而言,正确及时的诊断,全程采用规范的治疗、规律复查,才能有效推迟耐药的发生,真正延长患者的生存。然而,由于胃肠间质瘤在胃肠道肿瘤中较为少见,除了少数专科医院或接诊较多患者的专病中心外,大部分医院普遍对它重视程度不足,对该病的特点和诊疗进展的了解差强人意。“胃肠间质瘤采用的靶向治疗,尤其依赖于通过基因检测来确定患者是否具有治疗靶点,否则治疗就脱靶了。”张信华表示,2016年一项对全国4家大型三甲医院进行的调查显示,胃肠间质瘤基因检测率不到百分之15%,没有 规范的治疗“起步”,后续的路途当然荆棘遍布。而对于一线靶向药物耐药后的复发转移,该如何进行后线治疗,不同医院也应对不一,一定程度上影响了肿瘤的整体控制和患者的长期生存。这些痛点在基层表现得尤为明显。张信华坦言,基层医生对于胃肠间质瘤诊断和治疗进展的追踪没有及时得到更新,也不利于向专科医院、专病中心或诊治经验丰富的团队转送患者。这也是2010年中山大学附属第一医院胃肠外科在华南地区率先成立胃肠间质瘤诊治中心的意义之所在,希望能让更多的基层医生和患者知晓复发转移等疑难病例该如何将抗癌之路走下去,通过规范的全程管理最大限度为患者“续命”。笔者获悉,该中心从2007年开始建立患者随访数据库,有超过1800例的患者在规律随访。近三年每年新接诊的患者超过200人,并以5%~10%的比例逐年递增,2022年显示,到该中心就诊的胃肠间质瘤患者有30%来自广东以外省份 。 (小标题)临床研究寻找抗癌“新路”多学科携手为患者解忧面对胃肠间质瘤带来的挑战,唯有通过创新研究找到抗癌新路。“要实现胃肠间质瘤的精准治疗,就要根据我国患者的具体情况实事求是地进行调整。”张信华介绍,例如靶向药物的剂量,是按照国外的临床试验确定的标准予以给药,临床中发现有不少患者需要减少剂量。如何根据我国患者的实际情况,在控制肿瘤的前提下对于有效剂量和浓度进行调整,使之更为精准?这正是中国医生们锐意攻坚的方向之一。笔者获悉,从2018年开始,中山一院胃肠间质瘤诊疗中心每年都有原创性临床研究被国际肿瘤大会收录。目前该中心已经联合医院药学部建立靶向药物浓度监测,同时基于驱动基因突变精准治疗的诊治模式,构建了多学科诊治团队,针对特殊和困难诊治的病例进行规范化治疗,为患者解忧。 “对于困难手术部位、耐药和治疗效果不佳的患者,多学科诊疗是最好的诊疗模式。”张信华介绍,例如腹腔多发转移患者需要治疗肝脏上的病灶和腹腔转移肿瘤,如何能够一站式解决诊疗上的烦恼?该院对上述患者采取多学科诊疗(MDT)模式,实现精准治疗。参与MDT的专科包括胃肠外科、肝胆外科、超声介入科、放射介入科、病理科、影像科、核医学科、临床药理科等多个相关科室,涉及到靶向治疗判断疗效、药物不良反应管理和晚期手术方案。 登录中山一院线上预约挂号系统的首页,选择“门诊-多学科MDT”板块,就可以搜索到“胃肠间质瘤MDT”。对于局限性或者复发转移的GIST患者,需要先预约病种专科,通过具有副高以上的预约协调员问诊并确认病情后可预约MDT诊疗。目前,门诊板块的胃肠间质瘤MDT逢周一中午举行,每个单元接诊人数在10人左右。 对于胃肠间质瘤的诊疗未来,作为奋战在诊疗一线的医生,张信华相信,通过医生们的科研攻坚和临床探索,日拱一卒,集腋成裘,最终能温暖呵护更多胃肠间质瘤患者,带他们走向治愈之路。 想了解胃肠间质瘤诊疗新进展?这场科普患教讲座不可错过。2023年4月25日(周二)14:25,张信华教授将在中山大学附属第一医院胃肠间质瘤团队将在医院越秀院区门诊5楼健康教育部举行线上线下同步的专题讲座,线上观看可关注“中山大学附属第一医院”公众号-健康科普。 希望更多了解请点击报道链接:www.gzdaily.cn/amucsite/pad/index.html?id=2002902#/detail/2002962?site4
一年一度的全美肿瘤年会,实际上是全球肿瘤年会,每年都在6月初美国芝加哥召开。本年度中山一院胃肠外科中心投稿的三项临床研究均被ASCO大会接收,具体题目和接收形式如下:阿伐替尼联合舒尼替尼治疗耐药的晚期
胃肠间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,其临床表现由近乎良性到高度恶性不尽相同。本病自21世纪才被重新认识,我院已积累了丰富的手术、靶向药物和综合治疗的经验,是本病的最早、最大型的指定治疗中心之一。期望通过医患交流,讲解本病最新诊治进展,也为广大患者朋友们提供难得的交流机会。时间:2023年4月25日(周二)14:45-17:00地点:中山大学附属第一医院门诊5楼健康教育部手机扫描右侧的线上观看二维码可以观看回放。敬请留意。
肿瘤多学科联合门诊是实现多学科诊治的最佳途径之一。国际上对于恶性肿瘤诊治,早已形成共识,建立多学科协作的诊疗制度,定期组织多学科病例讨论,形成稳定的治疗团队,能够提高疾病的诊疗水平,显著提高治疗效果。通过对于不同肿瘤分期的患者制定不同的诊疗策略,这样才能真正做到科学、合理、规范,真正实现GIST的个体化治疗,使患者最大程度获益。即日起,中山一院增开“胃肠间质瘤多科学(MDT)诊疗门诊,每周一次,定期举行。该门诊由胃肠外科中心联合肝外科、临床药理、超声介入、放射介入、影像诊断、核医学等专科联合会诊。参与多学科讨论的专家都是常年诊治胃肠间质瘤(GIST)的资深教授。希望获得多学科团队会诊的患者可以通过提前预约该门诊,我们有专人负责收集病例资料提交讨论,讨论后形成意见当时反馈患者。该门诊特别适合特殊部位,或者复发、耐药的GIST患者。预约就诊方式:通过“中山一院”手机应用端APP,首页进入“互联网医院”,选择多学科团队(MDT)诊疗,找到“胃肠间质瘤MDT”即可完成挂号就诊。成功预约的患者,将邀请到现场,周一中午12:00-13:00固定进行胃肠间质瘤多学科诊疗联合门诊。费用1000元/次。讨论结束后,将形成具体建议交予患者。
直播时间:2023年02月03日15:31主讲人:张信华副主任医师中山大学附属第一医院胃肠外科中心问题及答案:问题:张医生,那个吃瑞派一个月后复查,所有的控制住了,但是除腹腔,肺部也有转移肿瘤,还有手术可能吗?刚没听见视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我爸内镜下完整取出胃底部5公分的间质瘤,为低危,吃格列卫4年,刚停药大半年,一年做CT几次视频解答:点击这里查看详情>>>问题:2022年8月来中肿就诊于放射介入科栓塞手术,肿瘤反而大了。现在吃回伊马替尼。是否所有间质瘤可以控制手术视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问张医生,免疫组化及抗酸染色是化验什么的,是不是癌症?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:儿童三岁放屁老带屎拉屎之前总拉一点点在裤子上怎么回事怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>问题:胃癌腹腔转移,术前做了化疗,术后还早化疗吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您好:水肿患者,1113突变,现停药半个月,今天去检查高蛋白长了,索坦能继续吃吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张教授,请问全胃切除术后一直消化不良,可以吃什么辅助消化?能长期吃吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张教授您好,我胃间质瘤肝转移6年了没做手术,现在吃索坦,要是做手术后可以吃回格列卫吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:有什么好办法吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:9突变辅助治疗,一次吃五粒胃肠反应大,可以早三粒,晚两粒吗?谢谢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张医生,换瑞派一个月后复查,所有肿瘤控制住了,可以过来评估手术吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:2015年术后服格列卫2年,自行停药2年肝转移后服用格列卫至今,最大肿瘤2cm,4处多发能做消融吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:瑞派加量服用一个月后做ct显示小肠扩张,会考虑是肠梗阻吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:食道亚蒂息肉0.30.4cm胃底0.2cm直肠0.2广基息肉需要马上手术吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:胰十二指肠切除术后胆汁反流可以用什么胃动力药?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张教授您好!新冠有肺部感染,去医院挂水进行抗病毒和激素治疗同时停伊马替尼,治疗完成后多久恢复吃药呢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:超声波发现中度脂肪肝,轻度肝硬化,胆囊炎,有必要做腹部核磁共振和胃镜,肠镜吗?AST有时高。视频解答:点击这里查看详情>>>问题:胃间质瘤,基因检测未突变,但未检测出相关药物敏感性突变位点,有什么用药建议视频解答:点击这里查看详情>>>问题:小肠外间质瘤患者肿瘤3公分核分裂像6突变9,格列卫辅助治疗6粒,最终都会复发吗?谢谢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:伊马替尼服用2年没有任何副作用,但是肿瘤不缩小了,是不是耐药了视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张教授您好,我是贺晓强,我的是11.和17基因突变呢,我还可以参加瑞派替尼临床?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:小肠外间质瘤患者肿瘤3公分核分裂像6突变9,格列卫辅助治疗6粒,做胃肠息肉,怎么停药服药?谢谢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张主任,换药一个月回去复查,要做什么准备视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张教授,国产格列卫和瑞士格列卫的效果有区别吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张主任,服用舒尼替尼3颗副作用太大,改为服用2颗还可以,请问可以一直服用2颗吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张教授,停药多久复查一次视频解答:点击这里查看详情>>>问题:胰十二指肠切除术后胆汁反流能用促进胆汁分泌的药物吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:手术后一年还是每天腹泻四五次有什么好办法吗?张医生视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我可以吃关节疼小分子复合蛋白肽固体饮料十盐酸氨基葡萄糖胶囊吗?现吃一进口格4粒视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张教授好!我是您手术的内蒙患者,我有两个问题想咨询您1.我吃进囗格掉头发严重。我可以吃什么防止。视频解答:点击这里查看详情>>>问题:小肠间质瘤2.7X2.5Cm低危术前多次血便,基因外显子11缺失,沒吃药术后1年半,可现在吃防复发么视频解答:点击这里查看详情>>>问题:糜烂性胃炎伴胆汁反流一直有烧灼感,一年多了,吃了不少药,也没有什么效,希望给予帮助视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您好:患者女59岁,胃间质瘤肝转移,现肝10厘米,吃索坦一年半,导致下肢体水肿高蛋白流失严重怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>问题:张教授你好,我基因检测报告13,我服伊马替尼胶囊,一直都血浓度低于900以下,属于正常现象吗,算耐药?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:空肠间质低危术后1年多沒服药,常腹痛,侧侧吻合,网上医生说应选端端吻合,侧侧吻合易患盲袢综合征,对么?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:大便困难便条扁还软或不成型有粘液排不尽早晚主动去排便也排不尽右下腹长期胀不排气结|肠镜没病变视频解答:点击这里查看详情>>>
1. 正在接受靶向治疗的胃肠间质瘤患者能够接种新冠疫苗吗?接种何种疫苗?目前证据显示,肿瘤患者接种新冠病毒疫苗常见不良反应的类型和程度与非肿瘤人群相似。而新冠疫苗是目前预防新冠病毒感染及重症的有效手段。胃肠间质瘤患者与其他肿瘤患者一样,可以通过接种新冠疫苗来预防感染及重症。建议没有疫苗接种禁忌症(后附)的患者应该足量、足疗程、按照推荐剂量和剂次完成新冠疫苗接种。目前国内上市的疫苗主要有3种,根据其机制和安全性特点,建议正在接受靶向治疗的患者接种灭活疫苗(例如科兴、北京生物)或重组亚单位疫苗(例如中科智飞)。 附:根据《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》,通常的疫苗接种禁忌包括:(1)对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者;(2)既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);(3)患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等); (4)正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者;(5)妊娠期妇女。2. 胃肠间质瘤患者如何选择接种新冠疫苗的合适时机?不同的靶向治疗药物是否影响新冠疫苗接种?(1)手术病人。手术前一周到以及接受腹部大手术后1个月的期间不宜接种疫苗。也就是说,接种疫苗一周后,无不良反应才能接受腹部大手术;术后患者,能够恢复正常饮食和靶向治疗的情况下再考虑接种新冠疫苗。(2)正在接受靶向药物治疗患者的接种新冠疫苗时机原则上,服用靶向药期间,白细胞以及中性粒细胞计数在参考值范围,没有其他严重不良反应(按照化疗不良反应标准分级,属于3级或以上的不良反应)的患者,均可在治疗期间接种新冠疫苗,期间无须停服靶向药。目前治疗胃肠间质瘤的几种靶向药均可能导致白细胞减少从而引起患者免疫功能受损。同时,如果存在靶向治疗严重不良反应(例如白细胞低于2.010^9/L,中性粒细胞低于1.010^9/L,或者白细胞减少伴发热,腹泻大于6次/天,活动性消化道出血,未受控制的严重高血压等),应该先停服靶向药,对症处理使不良反应消退,免疫力恢复后再接种新冠疫苗(例如,白细胞减少者,可以停服靶向药,口服升白细胞药,必要时注射“升白针”,一周左右复查白细胞恢复正常就可以接种疫苗)。如果接种疫苗后出现特殊不良反应,应该立即停服靶向药,到医院就诊,处理疫苗相关不良反应。 3. 胃肠间质瘤患者药物治疗期间如果感染新冠病毒该怎么办?结合新冠感染的自然病程和转归,建议对于无症状或者轻症(发热、咳嗽、喉咙痛、莫名不适头痛、肌肉疼痛、恶心、呕吐、腹泻、味觉和嗅觉丧失[无气短呼吸困难、胸部影像学异常])患者,在相关症状完全缓解、新冠病毒核酸检测阴性(连续2次,间隔24h)后,可以考虑重启靶向治疗。一旦证实新冠感染,应立即停服任何靶向药,注意保暖、多喝水、多休息,对症服用解热镇痛药(布洛芬、洛索洛芬、对乙酰氨基酚等)缓解新冠症状,也可以适当服用中成药。注意避免同时服用多种解热镇痛药以及随意中药西药混服。新冠感染期间,如果不清楚您的情况是否属于无症状或者轻症,请咨询您的主诊医生。后附新冠感染严重程度划分和对应处理原则。最后,希望您和您的家人能够更多了解新冠病毒和新冠感染防治的科普知识,正确应对新冠疫情。平时室内多通风,外出做好防护,减少聚集。到医院复诊建议带上N95防护口罩,注意手卫生。有关更多的新冠疫苗接种注意事项和特殊人群接种的科普知识,请留意中山大学附属第一医院的多学科专家科普推送。 https://mp.weixin.qq.com/s/QbRXdT9Wg0bSrBayI5P8LA(特殊人群如何科学接种新冠疫苗?来自中山一院15位专家的建议(qq.com)) 参考:1.《NCCN:CancerandCOVID-19VaccinationVersion7.009/22/2022》https://www.nccn.org/docs/default-source/covid-19/2021_covid-19_vaccination_guidance_v7-0.pdf?sfvrsn=b483da2b_1192.《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治中国专家共识》 中山大学附属第一医院张信华2022.12.19(转载请注明)
93岁的彭婆婆因腹胀、双下肢浮肿伴气促1个多月,于2022年9月就诊于当地医院。影像检查提示患者左侧腹腔有一巨大肿块(20.016.7cm),肿块推压肠管致不全性肠梗阻,同时由于肿瘤消耗,她还出现了中度贫血(血红蛋白67g/L)、低蛋白血症等并发症状。经过病理活检,该肿瘤证实为“脂肪肉瘤”,患者家属当即要求转到中山一院进行进一步治疗。急诊入院后经过详细检查,患者彭婆婆除腹腔巨大脂肪肉瘤以外,还存在快速型房颤、心力衰竭、支气管哮喘、腔隙性脑梗死等基础疾病。她不仅需要卧床监护和长期吸氧,由于肿瘤压迫使其无法进食,她还需要停留胃管,留置尿管记录尿量。经初步评估,这样基础病叠加、衰弱危重的患者进行外科手术的难度和风险极大。在家属殷切期待和高度信任的基础上,在医务部门协调组织下,依靠多学科处理疑难重症方面的优势,胃肠外科中心邀请了心内科、呼吸与危重症医学科、麻醉科、重症医学科、医学影像科等多学科专家进行讨论。通过细致研判病情,多学科专家团队确定了患者“腹腔巨大脂肪肉瘤”的最佳治疗方案是外科手术切除,从外科技术上来说可以实现。但由于患者的基础疾病多且严重,预计难以耐受麻醉,或难以在术后恢复。最终,团队讨论后得出一致结论:暂缓手术,先积极进行内科治疗,力争短期内改善患者的心肺功能。根据心内科王礼春、苏晨副教授,呼吸与危重症医学科黄建强副教授的专科建议,患者在置管引流胸腔积液、利尿强心等措施内科治疗5天后,心率逐步下降,心衰指标BNP显著降低。心内科团队对患者进行了新一轮评估,认为患者的心功能得到了有效改善,同时提请胃肠外科中心再次进行科内讨论,一致认为患者目前已经处于相对安全的手术窗口期,应尽快进行手术治疗。11月1日,胃肠外科中心张信华副教授手术团队,与麻醉科杨璐教授团队的精细麻醉紧密配合,在完全切除巨大肿瘤的基础上,顺利完成了起始部空肠切除并左半结肠切除和消化道重建,手术耗时3小时,术中失血不到100ml。术后,在重症监护病房刘勇军教授团队的精心监护治疗下,彭婆婆于术后第5天顺利转回胃肠外科三科病房。经过短暂肠内、肠外营养支持过渡和吞咽功能恢复训练后,她顺利拔除胃管恢复经口进食,并在术后第12天康复出院。主刀医生张信华副教授表示,脂肪肉瘤是人体最常见的软组织肉瘤之一,好发于腹膜后和腹腔内,通常起病隐匿,肿瘤增长到体积较大的时候才会出现腹部包块或者腹胀、腹部不适等压迫症状。多年来,胃肠外科中心致力于治疗各类复杂疑难的初治或者复发的腹盆腔巨大肿瘤,包括脂肪肉瘤、胃肠间质瘤、平滑肌肉瘤等。这类肿瘤目前大多仍以手术切除为主要治疗手段。“该病例的特殊之处在于患者为93岁高龄老人,同时因肿瘤继发心衰、呼吸功能受限等严重并发症。此次治疗的成功有赖于术前缜密评估、术中严密监测、术后针对性康复等多学科团队的紧密协作,体现了中山一院多学科联合诊治疑难复杂病例的优势。”病例已经发布与中山一院微信公众号,引用请注明:https://mp.weixin.qq.com/s/gCvogL4nnbgBXWZz35SLzw
(1)什么是胃肠间质瘤?胃肠间质瘤英文简称GIST,是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,病理表现从良性到高度恶性不尽相同。肿瘤呈膨胀性生长,多数由于KIT或PDGFRA(血小板源性生长因子受体-α)基因突变而导致肿瘤发生。临床上大于2cm的潜在恶性间质瘤属于较为少见的肿瘤,占所有胃肠道肿瘤的3-5%,发病率大概是1-2/10万。胃肠间质瘤可发生在胃肠道的所有部位,但以胃和小肠最常见,并以50-65岁的中老年人最为多发。 (2)胃肠间质瘤有什么症状?最常见的症状是消化道出血,约占20%左右;表现为呕血、黑便、血便等,尤其需要对黑便提高警惕。其次是腹部的不适和疼痛,还有少数患者可出现消化道梗阻。由于症状没有特异性,胃肠间质瘤较难早期发现;部分患者甚至不表现出任何症状,仅在体检时偶然发现腹部肿物而确诊。有20%左右患者首次诊断时已合并远处转移,这部分间质瘤属于完全恶性。最常见的转移部位是肝脏和腹膜腔。 (3)为什么胃肠间质瘤要做基因检测? 胃肠间质瘤的发病多与正常细胞的异常基因突变有关,进行基因检测确定突变的基因类型,对诊断和后续靶向药物治疗具有重要意义。GIST患者通常携带有KIT或者PDGFRA的异常基因突变。检测突变状态,对于间质瘤的临床诊治至少具有以下作用,第一是辅助诊断、第二是帮助了解肿瘤的生物学行为(恶性程度)、第三是指导靶向治疗、第四是评估耐药原因。 (4)如何治疗胃肠间质瘤?首先需要确诊,确诊依赖于病理诊断。其次需要明确分期,间质瘤分为局限期(原发,单病灶)和广泛期(复发或者同时合并转移),不同分期采取的治疗策略不同。局限期主要的治疗手段是手术治疗。局限期间质瘤的治疗目标是临床治愈,而手术目前仍是间质瘤唯一的治愈手段。在此强调,首次手术非常重要。通过规范的手术治疗,可以治愈约60-70%的初发单病灶的局限期间质瘤。而术后病理提示存在中高度复发风险的间质瘤患者,可以通过有效的术后靶向治疗降低复发风险。广泛期患者的治疗目标是延长生存,提高生活质量。研究显示,随着靶向治疗的出现,广泛期间质瘤的平均生存时间已经超过5年;23%以上的患者能够存活10年以上。对于广泛期的病人,主要的治疗手段是靶向药物治疗,其属于全身治疗,是广泛期患者治疗的基础和根本。对于GIST患者,针对特定基因突变类型选择合适的靶向药物能够体现精准治疗。结合疾病状态和患者身体条件,在多学科团队的参与下,在靶向治疗的基础上,增加其他如手术、介入消融、放疗等局部治疗手段,确实能够提高治疗效果,增加病人获益。 (5)什么是胃肠间质瘤的靶向治疗? 超过80%的胃肠间质瘤都存在KIT或PDGFRA基因突变,小分子靶向药物,例如伊马替尼,舒尼替尼等,通过定向作用在上述的基因表达的异常蛋白,锚定了受体的激酶域,阻断了生长信号的传递,会导致肿瘤细胞的凋亡。靶向治疗的出现,彻底改变了晚期胃肠间质瘤的治疗模式,显著延长了患者的平均生存期。就伊马替尼或者阿伐替尼(针对PDGFRA外显子18突变)一线治疗为例,总体的治疗有效率可高达90%,大部分患者在服药后肿瘤会缩小,相关症状也会得到改善。靶向药物也有着一定的局限性,主要表现为肿瘤耐药。部分患者治疗有效一年后会陆续出现耐药的现象,后线靶向治疗有效率相对逐步下降,维持的时间也会递减。但随着医学科学的进步和药物研发的进展,新型靶向药陆续出现,有望克服耐药的发生。
“我们是怎么做的”系列—(二)GIST靶向治疗后大量腹水的手术治疗 2018年10月,一例KIT外显子9突变的小肠GIST并腹腔多发转移,一线治疗后大量腹水,我们为患者行减瘤术后腹水消失,生活质量显著提升。术后3年期间,腹腔转移病灶再发并缓慢进展,2021年12月我们再次为病人手术。 外显子9突变的GIST少见,多见于小肠或者直肠GIST,占总体GIST比例10%左右。生物学行为普遍认为较原发KIT外显子11突变和野生型GIST更差。但在本中心,我们发现部分9突变的GIST患者,生物学行为差异性明显,有时候呈现两极分化的情况。部分9突变患者发展相对缓慢,生物学行为较佳;部分则恶性度极高,肿瘤快速进展,一线和二线治疗获益时间短。靶向治疗联合手术等局部治疗尤其适用于肿瘤对药物反应良好,或者进展相对缓慢的病人。这也是SDH-缺陷型GIST倾向于积极手术重要原因。 举此病例,可供同行参考。对比手术过程本身,我们认为两次手术的决策更值得总结。尤其是首次手术。对于大量腹腔转移(尤其是没有合并肝转移和腹腔以外转移者),一线治疗后出现大量腹水的病人(无论判效如何),果断进行手术减瘤,力求达到肉眼根治(R1)的无瘤状态(Non-evidence of disease, NED)都能够也可能是唯一能够治疗GIST导致大量腹水的办法。无论出于减轻症状或者减少瘤荷,最终都极有可能转变为生存获益。(由于网安审核,图片按照要求部分打码) 图1:2018年3月病人外院首次诊断腹腔多发肿瘤,外院腹腔镜活检证实小肠间质瘤并腹腔多发转移。开始伊马替尼400mg/天治疗。治疗后3月,基因检测提示外显子9突变,增加剂量到600mg/天治疗。2018.10病人首次到中山一院复查,对比外院以前照片,肿瘤部分增大,部分缩小,但新见大量腹水。箭头所示和类似的圆形实性肿物都是多发转移的间质瘤,腹腔大量积液。 图2. 2018年12月首次手术。术中所见,肿瘤大量转移,主要位于肠系膜系膜缘和盆腔腹膜。 图3. 基本切除全部原发和转移的肿瘤,完成满意减瘤手术(残留肿瘤<1cm) 图4. 2018年12月首次手术切除标本。由于肿瘤大量附着于小肠系膜缘,不得已切除3段小肠,分别吻合。 图5. 患者首次术后持续维持伊马替尼 600mg/天治疗。腹水消失,生活质量明显提升。2020年12月常规复查发现腹腔原来残留的少量结节逐步增大(左图,箭头)。伊马替尼增加剂量到800mg/天治疗,仍能耐受。2021年12月复查,显示病灶仍在缓慢增大,提示耐药进展(右图,箭头)。经过多学科讨论,决定再次手术切除残留病灶。 图6. 2021年12月23日第二次手术,发现腹腔粘连不算严重。左图是肠系膜的转移肿瘤,右图是右髂窝最大一处转移肿瘤。手术切除回盲部和肉眼可见的全部系膜转移肿瘤。 图7. 肠系膜中残留的小种植病灶,术中一并切除(左图)。手术完成情况(右髂窝,右图) 图8. 切除的手术标本(左图)。剖开的肿瘤标本(右图) 2021年第二次手术后病人恢复顺利。出院恢复伊马替尼口服。后续靶向治疗治疗方案仍要等待切除标本的基因检测结果决定。很可能恢复伊马替尼高剂量治疗维持即可。 张信华 2022.1.10